Ente Beneficiario: ASST SPEDALI CIVILI DI BRESCIA E UNIVERSITÀ DI BRESCIA
AMBULATORIO DI FOLLOW-UP CLINICO POST SEPSI E TERAPIA INTENSIVA
Un percorso multidisciplinare dedicato alle persone sopravvissute a una malattia critica, per riconoscere e trattare le conseguenze fisiche, cognitive e psicologiche che possono persistere dopo la dimissione dalla Terapia Intensiva.
L’Ambulatorio di Follow-Up – Esiti dell’ASST Spedali Civili di Brescia è rivolto ai pazienti sopravvissuti a una malattia critica e dimessi dalla Terapia Intensiva.
Attivo dal 2014 presso l’Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione ad indirizzo rianimatorio, l’Ambulatorio offre un percorso strutturato e continuativo di valutazione e assistenza, con l’obiettivo di accompagnare le persone anche dopo la conclusione della fase acuta della malattia.
La dimissione dalla Terapia Intensiva, infatti, non coincide sempre con il pieno recupero. Una parte dei pazienti può presentare conseguenze fisiche, cognitive e psicologiche che persistono per mesi o anni e incidono sull’autonomia, sulle relazioni, sulla vita lavorativa e sulla qualità della vita.
Il progetto sostenuto dalla Fondazione Alessandra Bono ETS ha consentito di potenziare e consolidare l’attività dell’Ambulatorio, ampliando la presa in carico dei pazienti e sviluppando un modello assistenziale multidisciplinare orientato agli esiti a lungo termine della malattia critica.
Referente del progetto
Il referente del progetto è il Prof. Nicola Latronico, Professore universitario, Direttore del Dipartimento di Emergenza-Urgenza e Direttore della Struttura Complessa ARIR – Anestesia e Rianimazione ad indirizzo rianimatorio dell’ASST Spedali Civili di Brescia.
La Sindrome Post-Terapia Intensiva
L’insieme delle conseguenze che possono manifestarsi dopo un ricovero in Terapia Intensiva viene definito Sindrome Post-Terapia Intensiva, o Post-Intensive Care Syndrome – PICS.
La PICS può interessare differenti dimensioni della salute della persona e comprendere:
perdita di massa e forza muscolare;
debolezza persistente e riduzione della capacità motoria;
affaticamento;
dolore e alterazioni neuromuscolari;
difficoltà di memoria, attenzione e concentrazione;
ansia, depressione o sintomi da stress post-traumatico;
riduzione dell’autonomia nelle attività quotidiane;
difficoltà nel ritorno alla vita familiare, sociale e professionale.
Le cause di queste complicanze non sono ancora completamente conosciute e, per molte manifestazioni, non sono disponibili trattamenti specifici pienamente consolidati.
Per questa ragione è essenziale identificare precocemente i pazienti maggiormente a rischio, monitorarne l’evoluzione e attivare interventi assistenziali e riabilitativi adeguati.
La presa in carico
L’attività dell’Ambulatorio non comincia soltanto dopo la dimissione ospedaliera.
Il percorso prevede una valutazione precoce già durante il ricovero in Terapia Intensiva e prosegue nei reparti di degenza ordinaria in cui il paziente viene trasferito dopo la fase più critica.
Sono presi in carico, in particolare, i pazienti ricoverati per almeno 72 ore presso le Unità Operative di Anestesia e Rianimazione ad indirizzo rianimatorio e neurorianimatorio.
Dopo la dimissione ospedaliera vengono programmati controlli a:
3 mesi;
6 mesi;
12 mesi;
24 mesi.
Le valutazioni vengono effettuate attraverso test validati e strumenti clinici dedicati all’analisi delle componenti fisiche, cognitive e psicologiche della PICS.
Le valutazioni cliniche
Durante il percorso di follow-up vengono monitorati diversi aspetti delle condizioni di salute e del recupero del paziente.
Le valutazioni possono comprendere:
condizioni cliniche generali;
forza muscolare e capacità funzionale;
autonomia nelle attività quotidiane;
capacità di movimento e tolleranza allo sforzo;
presenza di dolore o affaticamento persistente;
memoria, attenzione e funzioni cognitive;
benessere psicologico;
qualità della vita;
difficoltà nel ritorno alle attività familiari, sociali e lavorative.
La valutazione multidimensionale consente di individuare tempestivamente eventuali criticità che potrebbero non essere immediatamente evidenti durante i normali controlli successivi alla dimissione.
I percorsi assistenziali
Quando vengono rilevate difficoltà cliniche, funzionali o psicologiche, l’Ambulatorio può attivare percorsi preferenziali di presa in carico.
In base alle necessità della persona, tali percorsi possono comprendere:
fisiokinesiterapia;
supporto psicologico;
riabilitazione neurocognitiva;
approfondimenti specialistici;
monitoraggio clinico prolungato;
orientamento verso servizi sanitari e riabilitativi appropriati.
L’obiettivo non è soltanto riconoscere le conseguenze della malattia critica, ma intervenire in modo tempestivo e personalizzato per sostenere il recupero globale della persona.
Il sostegno ai familiari e ai caregiver
Le conseguenze di un ricovero prolungato in Terapia Intensiva non riguardano esclusivamente il paziente.
Anche familiari e caregiver possono sviluppare sintomi di ansia, depressione, stress post-traumatico, affaticamento emotivo e senso di impotenza. Questa condizione viene definita Post-Intensive Care Syndrome – Family, o PICS-F.
Il progetto riconosce quindi il ruolo centrale della famiglia nel percorso di recupero e prevede attenzione e supporto anche per le persone che hanno accompagnato il paziente durante la malattia.
La presa in carico dei caregiver contribuisce a ridurre il carico emotivo e assistenziale e a migliorare la capacità della famiglia di sostenere il ritorno alla vita quotidiana della persona dimessa.
Pazienti con sepsi e malattia critica
L’Ambulatorio segue pazienti sopravvissuti a differenti forme di malattia critica, compresi coloro che hanno affrontato gravi episodi di sepsi.
La sepsi può determinare conseguenze persistenti sull’organismo anche dopo il superamento della fase acuta, con possibili alterazioni muscolari, neurologiche, cognitive e psicologiche.
Il follow-up consente di osservare nel tempo l’evoluzione delle condizioni del paziente e di intervenire sulle difficoltà che possono emergere nei mesi successivi alla dimissione.
Nel corso del 2025 sono state inoltre sviluppate nuove attività dedicate specificamente ai pazienti con sepsi e alla valutazione della funzione diaframmatica durante il recupero successivo alla malattia critica.
Un modello integrato di assistenza
L’Ambulatorio opera in stretta connessione con il Centro di Ricerca Universitario Interdipartimentale “Alessandra Bono” – LOTO.
Le due realtà mantengono finalità distinte:
l’Ambulatorio di Follow-Up – Esiti si occupa della presa in carico clinica dei pazienti e dei caregiver;
il Centro di Ricerca “Alessandra Bono” – LOTO sviluppa studi sugli esiti a lungo termine della malattia critica e sui meccanismi responsabili della PICS.
La collaborazione consente di raccogliere in modo sistematico dati clinici e funzionali, migliorare la conoscenza delle conseguenze della Terapia Intensiva e trasferire progressivamente i risultati della ricerca nella pratica assistenziale.
Nel 2025 i dati relativi ai pazienti sono stati raccolti all’interno di database dedicati, utilizzando la piattaforma REDCap, per consentire il monitoraggio degli esiti e lo sviluppo di analisi cliniche strutturate.
Rete nazionale e collaborazione multidisciplinare
L’esperienza maturata a Brescia ha contribuito alla diffusione in Italia di percorsi strutturati dedicati ai pazienti dimessi dalla Terapia Intensiva.
Il Centro Follow-Up di Brescia coordina una rete multicentrica che coinvolge oltre 40 Terapie Intensive italiane, favorendo il confronto tra professionisti, la condivisione delle metodologie di valutazione e lo sviluppo di buone pratiche assistenziali.
È stato inoltre avviato un gruppo multiprofessionale dedicato alla valutazione clinica della sindrome della fatica cronica, o encefalomielite mialgica, nei pazienti sopravvissuti alla Terapia Intensiva.
Nel corso del 2025 il progetto ha progressivamente ampliato il coinvolgimento di nuove Terapie Intensive, comprendendo sia pazienti con patologie non neurologiche sia pazienti provenienti da percorsi neurorianimatori.
Formazione e diffusione delle competenze
Il progetto promuove anche la formazione dei professionisti sanitari impegnati nell’ambito dell’anestesia, della rianimazione, della terapia intensiva e della riabilitazione.
Tra le attività rientrano:
incontri di formazione specialistica;
convegni dedicati agli esiti della Terapia Intensiva;
confronto tra medici, infermieri, fisioterapisti, psicologi e altri professionisti;
diffusione di percorsi assistenziali condivisi;
promozione di una maggiore consapevolezza sulla PICS e sulla PICS-F.
Il 6 aprile 2024 e il 14 novembre 2025 si sono svolti presso l’Aula Magna della Facoltà di Medicina dell’Università degli Studi di Brescia il primo e il secondo Convegno Nazionale sulla Sindrome Post-Terapia Intensiva.
Fondi destinati
La Fondazione Alessandra Bono ETS ha stanziato 15.000 euro ogni tre anni a sostegno del Centro di Ricerca “Alessandra Bono”.
Le risorse assegnate sono finalizzate al mantenimento e allo sviluppo delle attività cliniche e scientifiche integrate e possono sostenere:
personale dedicato;
borse di studio;
attività assistenziali;
supporto alla raccolta e all’analisi dei dati;
sviluppo delle infrastrutture clinico-scientifiche;
consolidamento dei percorsi di follow-up.
Impatto sociale
L’Ambulatorio risponde a un bisogno assistenziale spesso poco visibile: quello delle persone che hanno superato la fase più grave della malattia, ma non hanno ancora recuperato pienamente la propria autonomia e qualità della vita.
A livello individuale, il progetto consente di:
riconoscere precocemente le conseguenze della Terapia Intensiva;
monitorare il recupero nel medio e lungo periodo;
ridurre il rischio di disabilità persistenti;
attivare percorsi assistenziali personalizzati;
sostenere il ritorno alla vita quotidiana;
migliorare il benessere fisico e psicologico.
Per le famiglie, l’Ambulatorio rappresenta un punto di riferimento dopo la dimissione ospedaliera e offre strumenti per riconoscere e affrontare anche le conseguenze emotive e assistenziali della malattia critica.
Sul piano sanitario, il progetto contribuisce allo sviluppo di un modello di cura che non considera concluso il percorso del paziente con la dimissione dalla Terapia Intensiva, ma ne valuta gli esiti nel tempo.
Attività assistenziale nel 2025
Nel corso del 2025 l’attività dell’Ambulatorio ha coinvolto centinaia di pazienti e familiari.
Sono state erogate:
507 prestazioni ambulatoriali attraverso il Servizio Sanitario Nazionale;
257 prestazioni nei reparti ospedalieri nei quali i pazienti erano stati trasferiti dopo la dimissione dalla Terapia Intensiva;
251 prestazioni direttamente nelle Terapie Intensive.
Considerando le tre tipologie di attività, nel 2025 sono state effettuate complessivamente 1.015 prestazioni lungo le diverse fasi del percorso ospedaliero e post-ospedaliero. Questo dato rappresenta il volume delle prestazioni, non necessariamente il numero di pazienti unici, poiché la stessa persona può essere valutata in più momenti del percorso.
Andamento rispetto al 2024
Nel confronto con il 2024, durante il 2025 si è registrato:
un aumento delle prestazioni ambulatoriali erogate dal Servizio Sanitario Nazionale, passate da 488 a 507, pari a circa il 4%;
una lieve riduzione delle prestazioni effettuate nei reparti di dimissione dalla Terapia Intensiva, passate da 263 a 257;
il mantenimento di un’elevata attività direttamente nelle Terapie Intensive, con 251 valutazioni effettuate nel 2025.
La riduzione delle prestazioni nei reparti di dimissione viene ricondotta a una diversa distribuzione dei percorsi di presa in carico e non a una diminuzione complessiva dell’attività.
I dati confermano la continuità del servizio e la capacità del modello organizzativo di adattarsi alle esigenze cliniche e assistenziali dei pazienti.
Risultati ottenuti
Nel 2025 il progetto ha raggiunto gli obiettivi assistenziali previsti, garantendo:
riconoscimento precoce e diagnosi strutturata della PICS;
identificazione e presa in carico della PICS-F nei familiari e nei caregiver;
continuità assistenziale dalla Terapia Intensiva al domicilio;
valutazioni programmate fino a 24 mesi dalla dimissione;
attivazione di percorsi riabilitativi, psicologici e neurocognitivi;
ampliamento del coinvolgimento delle Terapie Intensive;
consolidamento della rete multidisciplinare e multicentrica.
Secondo la relazione di rendicontazione, l’attività ha contribuito a un miglioramento della qualità della vita, dell’autonomia funzionale e del benessere psicologico dei pazienti seguiti, oltre che a una riduzione del carico emotivo e assistenziale sostenuto dai familiari.
Prospettive
L’Ambulatorio di Follow-Up – Esiti rappresenta oggi un modello strutturato e consolidato di presa in carico dei pazienti sopravvissuti a una malattia critica.
Le prospettive di sviluppo riguardano:
l’ampliamento del numero di Terapie Intensive coinvolte;
il rafforzamento della presa in carico dei pazienti neurologici e non neurologici;
lo sviluppo di percorsi dedicati ai pazienti con sepsi;
l’approfondimento delle conseguenze della fatica persistente;
il consolidamento del supporto ai caregiver;
l’integrazione sempre più stretta tra assistenza ospedaliera, follow-up e riabilitazione.
